近日，因违法违规使用医保基金，合肥一家医院被罚款一事，值得医疗机构特别注意。
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作者｜徐毓才
来源｜看医界（ID：vistamed）
7月15日，合肥市医疗保障局网站披露了一则行政处罚信息：合肥某康复医院有限公司（以下简称“该医院”）因违法违规使用医保基金被罚款262691.23元。
本来，医疗机构因为违规使用医保基金被处罚这类事已经司空见惯，然而，这一违规遭处罚事件却比较新奇，特别值得医疗机构注意！
到底是咋回事？
据合医保罚字〔2024〕第4号行政处罚决定书记载，当事人该医院主要违法事实是：当事人存在对陈某某等5名患者在院期间多日未产生任何治疗费用，故意延长患者住院天数套取DRG康复病组费用违规行为，涉及医保基金141384.57元；存在对陈某某等4名患者医保收费次数大于康复治疗单记载次数虚计费用违法违规行为，涉及医保基金2733元。以上合计违法违规使用医保基金144117.57元。
上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第二十条之规定，根据该《条例》第三十八条、第四十条和《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十二条、第十四条、第十六条之规定，作出262691.23元罚款的行政处罚决定。
此案例的“新奇”点在哪儿？
对于“医保收费次数大于康复治疗单记载次数”判定为“虚计费用”违法违规行为，不足为奇，也没有什么值得讨论的，今天这里我们主要讨论“患者在院期间多日未产生任何治疗费用”被认定为“故意延长患者住院天数套取DRG康复病组费用”违规行为。
“新奇”点之一：违规行为为“住院多日无费用”
自从各地风起云涌地迅速按计划推开按病种付费（DRG/DIP）以来，几乎所有医疗机构和医务人员心底里都有一个很坚定的“理念”就是住院病人能不花钱就不花钱能少花钱就少花钱，因此，住院期间可能由于这样那样原因而不产生费用，似乎就是最好的样子，然而，今天遭受处罚的这一违规行为恰恰是“住院多日无费用”。
“新奇”点之二：DRG管的好细呀！
在一般人的印象里，不管是DRG，还是DIP，都是按病种付费，而按病种付费就是俗称的“病组”或“病种”打包付费，医保不应该再去管病人费用构成，更不需要管哪一天是否计费。
“新奇”点之三：DRG康复病组是咋回事？
2017年6月20日，国务院办公厅印发了关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）。意见认为，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
意见提出，医保支付方式改革主要是实行多元复合式医保支付方式，即针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。意见明确，重点推广按病种付费，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。同时要求强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
这一改革思路，实际上已经明确，在住院病人的医保支付方面并不只有一种“按病种付费”，对于需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，康复治疗就在其列。
在国家医保局印发的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划中，提出到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。而这里提出的统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，其中医疗机构全面覆盖指“符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖”，病种全面覆盖，指原则上达到90%，医保基金全面覆盖，原则上达到70%。
之所以提出“符合条件的开展住院服务的医疗机构”、90%、70%就留有余地，因此搞DRG/DIP，不能搞一刀切。有的医疗机构（比如精神病院、康复医院）就应该实行按床日付费，但不知道为什么有的地方创新出了一个DRG康复病组。
为了搞清楚这个新奇名词，笔者在网上搜了“DRG康复病组”，也没有找到。能够搜到的是：
2012年12月6日湖南日报报道了长沙市医疗保障局在全国率先开启“康复病组按价值付费”医保支付试点改革，具体做法是患者可由入院时的DRG医保支付方式根据病情转为FRG医保支付方式（康复病组按价值付费）继续进行治疗。
改革方案中明确提出了“按价值付费”的理念，强调恢复患者的功能，鼓励医疗机构注重治疗效果。该项改革覆盖了完整的急性后期康复治疗周期，根据康复治疗的侧重点划分“恢复期”和“慢性期”两个阶段，采用按病例支付和按床日支付两种支付方法，借鉴国际经验设计了精细化的病例分组体系。其中，还考虑了我国康复医疗的特色—中医康复，将其单独列为一类费用进行分组和支付。从长沙这一改革的本质看，显然已经不是DRG了。
由此可见，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，本来就不适合“按病种”（DRG/DIP）付费，应该采用“按床日付费”。
此类案例给医疗机构提了个醒
一是各级各类医疗机构一定要努力学习国家医保政策，认真领会政策设计的初衷，准确把握医保政策内涵，在地方医保行政部门制定政策过程中积极主动参与，提出好的意见建议，做医保政策谋划的积极参与者。
二是一旦医保政策出台后，就要认真学习领会，认真执行，主动适应避免受伤，做医保政策的模范执行者。
三是在模范执行过程中进一步提出改进意见建议以促进政策不断完善，越来越好，最终成为医保改革的受益者。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
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